омпани€ ћос–ентген ÷ентр

 ак сегодн€ диагностировать туберкулез

 ак сегодн€ диагностировать туберкулез осле открыти€ ¬. . –ентгеном X лучей свыше 70 лет практически единственным лучевым методом вы€влени€ и диагностики туберкулеза был рентгенологический. 3 поколени€ фтизиатров, рентгенологов и морфологов тщательнейшим образом изучали клиникорентгенологическую картину и проводили рентгеноморфологические параллели при туберкулезе различных органов и систем [1, 2,5Ц10, 13].

ѕри распространенных формах туберкулеза легких, таких, как очаговый, инфильтративный, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (¬√Ћ”) в фазе инфильтрации у детей, фибрознокавернозный туберкулез в 15Ц20% случаев по одной рентгенограмме органов грудной полости в 100% удаетс€ диагностировать заболевание без уточн€ющей линейной томографии даже при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте.

Ќесколько случаев из нашей клинической практики прекрасно это иллюстрируют (рис. 1Ц4).

јктивное внедрение в клиническую практику (70-80 годы прошлого века ) “(компьютерной томографии)  и  ”«ƒ(ултрозвуковой диагностики) и ћ–“ и современной радионуклидной лучевой диагностики ,вывело лучевую диагностику на качественно новый этап .


  “аким образом, была создана нова€ диагностическа€ специальность Улучева€ диагностикаФ. Ёто сделано, несмотр€ на то что не все новые технологии базировались на использовании рентгеновского излучени€.   одному знаменателю сводились не разна€ природа рентгеновского излучени€ или ультразвука, а медицинское изображение на экране диспле€.

 ѕо определению ¬ќ« под медицинским изображением понимаетс€ совокупность образов внутренних органов, получаемых путем использовани€ электромагнитных волн или других упругих колебаний. ѕолучение этого изображени€ достигаетс€ наиболее распространенными методами исследовани€ -рентгенологическими,радионуклидными, ультразвуковыми, магнитнорезонансными, термографическими.

¬се эти средства интроскопии сегодн€ во многих лечебных учреждени€х –оссии (Ќ»» ‘ѕ ћћј им. ».ћ. —еченова не исключение) на равных объединены под эгидой лучевой диагностики, так как всем этим средствам присуще общее методическое начало. —оответственно, врач, имеющий хорошую базовую подготовку по радиологии, несомненно, эффективно будет владеть всем комплексом диагностических технологий. ѕроцесс же дроблени€ специальностей в области диагностической радиологии может привести к организационной разобщенности, из-за которой страдает комплексный рациональный подход к использованию всех средств лучевой диагностики в целом.  линицисты сегодн€ должны это хорошо понимать, ибо совсем не об€зательно дл€ постановки диагноза использовать весь имеющийс€ в лечебном учреждении арсенал очень дорогих технологий, и прерогатива определени€ кратчайшего пути дл€ достижени€ цели находитс€ в компетенции представителей лучевой диагностики.

Ќапример, без проблем при традиционной (цифровой или обычной) рентгенографии диагностируетс€ осумкованный плеврит.  “ при этом лишь дублирует информацию, уже полученную с помощью рентгенологического и ультразвукового методов.

  линикорентгенологические данные пациента позвол€ют в этом убедитьс€ (рис. 5 аЦв). ¬ проведенном наблюдении дл€ диагноза осумкованного плеврита вполне было бы достаточно традиционного рентгенологического исследовани€, дополненного методом ”«ƒ. ”«» позвол€ет получить важную информацию дл€ вы€влени€ и дифференциальной диагностики субплеврально расположенных округлых образований легких, определить наличие жидкости в плевральной полости, контролировать формирование фиброторакса после пневмонэктомии.



”«ƒ практически €вл€етс€ первым и последним этапом в диагностике специфических изменений в паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка), поверхностных и мезентериальных лимфатических узлах, в вы€влении туберкулезного перикардита, эндокардита и миокардита. Ќа рис. 6 (а, б) приведены ”« и  “ данные туберкулезной каверны почки, где представлена ультразвукова€ семиотика каверны Ц плотные, утолщенные с неровными внутренними контурами стенки и жидкое неоднородное содержимое с гиперэхогенными включени€ми.


—одержимое каверны лучше визуализируетс€ при ”«» (рис. 7 Ц перикардит, рис. 8 Ц туберкулез лимфатических узлов брюшной полости).

ќднако в диагностике бронхоплеврального свища при эмпиеме плевры значение  “ трудно переоценить (рис. 9 а, б).

  


Ќе утратила своего значени€ и классическа€, где то уже подзабыта€ бронхографи€ (рис. 10). ќсобый интерес представл€ет исследование лучевым методом функции плевральных листков у больных плевритом и эмпиемой плевры. ≈сли при экссудативном плеврите радиоактивный препарат (техневит), введенный в плевральную полость, через 30 мин по€витс€ в крови, вз€той из локтевой вены, значит, барьерна€ функци€ плевры сохранена и больного можно еще лечить консервативно, если нет Ц есть все основани€ передавать его хирургам.
  

–ентгенологическа€ диагностика туберкулеза органов дыхани€ у детей остаетс€ одним из сложных разделов фтизиатрии. —ложности обусловлены УрентгенонегативнымиФ вариантами основных форм первичного туберкулеза и использованием в качестве симптомов внутригрудных аденопатий косвенных рентгенологических признаков.

Ёто касаетс€, в основном, УмалыхФ вариантов, составл€ющих большинство у клинического контингента детей.

ќстаютс€ актуальными проблемы инфицированных микобактери€ми туберкулеза (ћЅ“) детей с риском заболевани€ туберкулезом и раннего туберкулезного поражени€, протекающего в виде скрытой туберкулезной инфекции.

ѕрименение в клинике туберкулеза у детей таких методов, как  “, показывает, что с использованием плоскостной рентгенографии диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (“¬√Ћ”) приводит к значительным диагностическим ошибкам. √ипердиагностика “¬√Ћ” отмечаетс€ в 66Ц70% случаев, преимущественно при обследовании детей с УмалымиФ вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. ќшибки предварительных клинических диагнозов €вл€ютс€ результатом субъективной оценки рентгенологической картины структур корней легких, динамической не резкости сосудов, вилочковой железы, неверной трактовки аномальных сосудистых структур корней легких, нетуберкулезных поражений в виде опухолей и кист средостени€, опухолей плевры.

≈ще одной причиной гипердиагностики у инфицированных ћЅ“ детей с малой формой “¬√Ћ” €вл€етс€ единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел артериального (боталлова) протока. ѕри  “ кальцинат представлен обызвествлением артериальной св€зки Цобразованием полосковидной или неправильной формы, расположенным между нисход€щей аортой и легочной артерией (рис. 11 а, б).

ѕри “¬√Ћ”, диагностируемом при плоскостной рентгенографии, во всех случа€х при  “ получают дополнительные сведени€, уточн€ющие распространенность и фазу процесса(инфильтраци€, казефикаци€, уплотнение,кальцинаци€, перинодул€рна€ инфильтраци€).

” детей из группы с повышенным риском заболевани€ туберкулезом недовы€вление “¬√Ћ” при плоскостной рентгенографии наблюдаетс€ в 60Ц65% случаев. ¬клад  “ в анализ пораженных лимфатических узлов заключаетс€ в вы€влении лимфатических узлов всех групп, их точной локализации и величины.  “ позвол€ет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, а также идентифицировать как гомогенные, некротические, обызвествленные. ѕри  “ визуализируютс€ ¬√Ћ” малой плотности с минимальным размером 3 мм, кальцинированные Ц1 мм. ѕри “¬√Ћ” чаще поражаютс€ паравазальна€, ретрокавальна€ и трахеобронхиальна€ группы лимфатических узлов.

ѕо данным  “ при “¬√Ћ” измененные лимфатические узлы могут определ€тьс€ в одной группе или в нескольких, вплоть до 13 групп узлов. ¬еличина отдельных узлов составл€ет от 1 до 18 мм, конгломератов лимфатических узлов Ц до 40 мм. ” большинства детей величина пораженных лимфатических узлов составл€ет от 4 до 10 мм.

ѕри  “ дифференциаци€ между нормальными узлами и аденопати€ми м€гкотканной плотности проводитс€ по множественности лимфатических узлов в одной группе, поражению нескольких групп, аномали€м структуры узлов и перинодул€рной ткани.  “ €вл€етс€ абсолютным показанием при диагностике внутригрудной аденопатии.

 ќбъективна€ оценка аденопатии при  “ позвол€ет характеризовать варианты “¬√Ћ” по величине и макроструктуре узлов:Ц выраженна€ аденопати€ Ц величина узлов более 10 мм или множественные конгломераты мелких (менее 10 мм) лимфатических узлов. ”злы свежие инфильтративные, казефицированные (рис. 12);



Ц маловыраженна€ аденопати€ Ц величина узлов от 5 до 10 мм. ”злы свежие инфильтративные или с очагами казеоза разной плотности (рис. 13);

Ц микрополиаденопати€ (ћѕј) Ц величина узлов менее 5 мм, то есть в пределах нормальных величин, конгломераты и множественность групп. ”злы м€гкотканные, однородные с точечными очагами уплотненного или кальцинированного казеоза и полностью кальцинированные (рис. 14).


¬ыраженна€ мала€ аденопати€ и ћѕј представл€ют активный туберкулезный процесс.ћѕј в виде мелких множественных м€гкотканных однородных лимфатических узлов в одной группе или в нескольких группах рассматриваетс€ как объективное отражение скрыто протекающей туберкулезной инфекции (рис. 15).

     


ѕри неэффективной химиопрофилактике возможен переход ћѕј в “¬√Ћ”.¬ы€вление при  “ микрополиаденопатии способствует ранней диагностике туберкулеза у детей и проведению адекватной химиотерапии.

Ѕольшие трудности возникают при диагностике диссеминированного туберкулеза легких. ”величилось число больных с интерстициальным вариантом диссеминированного туберкулеза (»ƒ“), составл€ющим при  “ значительную долю диссеминированного туберкулеза (29%). »нтерстициальный вариант диссеминированного туберкулеза наиболее труден дл€ диагностики.

Ѕольшинство пациентов направл€ютс€ на обследование с Удиссеминацией не€сного генезаФ, саркоидозом, раковым лимфангоитом,двусторонней пневмонией.

ƒиссеминированный туберкулез лимфогенногематогенного происхождени€ морфологически характеризуетс€ разной степени поражением паренхимы и интерстициальной ткани.

ƒл€ »ƒ“ характерна различна€ структурна€ перестройка интерстициального компонента. ќсновными  “маркерами »ƒ“ €вл€етс€ двустороннее диффузное интерстициальное поражение легких с макроструктурой ретикул€рного или ретикул€рнонодул€рного характера. ”ровень поражений характеризуетс€ инфильтрацией интер, интралобул€рного и перибронховаскул€рного интерстици€.

»ƒ“ с преобладанием поражени€ интерлобул€рного интерстици€ протекает преимущественно с клиникой подострой диссеминации.

ƒл€ такой локализации поражени€ характерна крупносетчата€ ретикул€рность (рис. 16).

—реди больных »ƒ“ преобладает поражение преимущественно интралобул€рных интерстициальных структур соответствующего диссеминированному туберкулезу хронического течени€. ѕри  “исследовании его характерными чертами €вл€етс€ мелко€чеиста€ ретикул€рность утолщенного интралобул€рного интерстици€ (рис. 17).

»ƒ“ с преимущественным поражением перибронховаскул€рного интерстици€ про€вл€ютс€ крупнопетлистой и сетчатолинейнойретикул€рностью. ¬ этих случа€х, нар€ду с интерстициальным воспалением, можно наблюдать  “картину, характерную дл€ туберкулеза бронха, перибронхиальные ацинозные очаги, очаги бронхолобул€рной пневмонии, иногда Ц с распадом и кавернизацией (рис. 18).

ќчаговый туберкулез с характерной дл€ него бессимптомностью в клинических про€влени€х традиционно рассматриваетс€ как пон€тие рентгенологическое.

ќчаговый туберкулез при  “ про€вл€етс€ внутридольковыми, дольковыми (экссудативными или продуктивными) бронхогенными очагами или интерстициальным воспалением с единичными бугорками.

У—вежийФ, впервые вы€вленный при  “ очаговый туберкулез характеризуют внутридольковые очаги и бронхиолоцеле, отражающие казеозные повреждени€ бронхиол (рис. 19).

’ронический очаговый туберкулез (фиброзноочаговый) при  “ представлен инкапсулированными, четко отграниченными казеозными очагами или конгломератами очагов,частично кальцинированными и/или фиброзированными, бронхоэктазами и эмфиземой.



»нфильтративный туберкулез как одна из форм туберкулезной пневмонии смешанного типа с поражением паренхимы и интерстици€ бронхов и сосудов патологоанатомически отличаетс€ значительной пестротой.

 “картина инфильтративного туберкулеза характеризуетс€ значительным полиморфизмом, обусловленным уровнем участи€ в патологическом процессе поражени€ паренхиматозных, интерстициальных и бронхиальных структур.

ѕри паренхиматозном варианте инфильтративного туберкулеза эта форма туберкулезной бронхопневмонии при  “ образована уплотнени€ми от лобул€рной до долевой прот€женности, преимущественно с экссудативной воспалительной реакцией (рис. 20).

ѕри интерстициальном варианте инфильтративного туберкулеза в  “картине преобладает воспалительное уплотнение интерстици€ на уровне от внутридольковых до крупных перибронховаскул€рных структур.

’арактерен преимущественно продуктивный тип воспалительной реакции (рис. 21).

 азеозна€ пневмони€ при  “ образована ацинозным, лобул€рным и лобарным уплотнени€ми по типу обширных долевых и больших по объему поражений. Ћегочные изменени€ при казеозной пневмонии отличаютс€ разноплотностной структурой, обусловленной казеозом в разных фазах его трансформации, и экссудативным воспалением (рис. 22).

»спользование  “ при диагностике туберкулем приблизило  “семиотику к патолого анатомическому пониманию этой формы туберкулеза.  “картина туберкулем укладываетс€ в морфологическое пон€тие гомогенной,слоистой и конгломератной.


 ƒл€ диагностики туберкулемы большее значение имеют изменени€ в окружающей ткани, которые при  “ обнаруживаютс€ в 99% (рис. 23).

ќсложнение туберкулеза легких каверной попрежнему важный этап в течении заболевани€. — помощью линейной рентгенографии невозможно установить формирование типичной, с соединительнотканным слоем каверны,а также в полной мере решить задачу о степени и характере перестроечных изменений перикавернозных тканей (бронхов, сосудов,структур паренхимы), во многом определ€ющих лечение и прогноз кавернозных форм туберкулеза.

ѕо данным  “ каверна представлена полостью, образованной вследствие разрушени€ легочной ткани, размерами от « мм и более.

 “ визуализаци€ макроструктуры каверн на этапе их формировани€ и репарации с учетом морфологических особенностей кавернозного туберкулеза позвол€ет дифференцировать каверну как острую (несформированную), сформированную и хроническую.

ќстра€ каверна в инфильтративнопневмоническом уплотнении рассматриваетс€ как фаза кавернизации инфильтративного туберкулеза.  аверна со сформированной стенкой при наличии значительных очаговых и инфильтративных изменений рассматриваетс€ как кавернозный туберкулез в фазе инфильтрации.

’ронический кавернозный туберкулез при  “ представлен вариантами с преимущественным перикавернозным, или перибронхиальным склерозом, или как поликавернозный по типу разрушенного легкого (рис. 24).


÷ирроз легких как форма цирротического туберкулеза оцениваетс€ по наличию туберкулезных изменений (кальцинированные очаги,щелевидна€ каверна, кальцинированные лимфатические узлы). Ќаиболее достоверными  “признаками активности цирротического туберкулеза считаетс€ наличие бронхогенных диссеминаций (рис. 25).

¬ клиническом смысле о туберкулезе бронхов прин€то говорить как о туберкулезе крупных бронхиальных ветвей, доступных дл€ эндоскопической диагностики.

ѕоражение бронхов при туберкулезе органов дыхани€ с помощью  “ распознают на прот€жении всех воздухопровод€щих путей,включа€ крупные, средние, мелкие бронхи и бронхиолы.

ѕри  “ туберкулез бронха диагностируетс€ как сопутствующий туберкулезному поражению легких и ¬√Ћ” и как изолированный процесс, ведущий к вторичным изменени€м. “диагностика туберкулеза бронхов основываетс€ на комплексе данных о плотности и контурах стенки бронха, состо€нии его просвета, наличии внутрипросветных включений,состо€нии окружающих тканей легких и средостени€ (рис. 26).



— использованием спиральной  “ по€вилась возможность применить методы объемного преобразовани€ изображений Ц двухмерного и трехмерного. ѕрограммы позвол€ют выполн€ть виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, позвол€ющую оценить пространственные взаимоотношени€ стенок бронхов,внутрипросветных и перибронхиальных структур.

–азумеетс€, в одной статье невозможно охватить диагностику всех органов и систем,пораженных специфическим процессом. »звестно, что, кроме волос и ногтей, туберкулез поражает весь организм человека.

’отелось лишь заметить, что с по€влением современных лучевых технологий ( “, ћ–“) на новый качественный уровень подн€лась и диагностика патологических изменений головного мозга, центральной нервной и костносуставной систем. ѕри ћ–“ головного мозга с контрастным усилением по€вилась возможность точно диагностировать туберкулемы головного мозг. —воевременна€ же клиниколучева€ диагностика туберкулеза опорнодвигательного аппарата способствует не только ранней диагностике, но и выбору тактики оперативного лечени€.

 “ отводитс€ важное и во многих случа€х Цосновное место в комплексной диагностике туберкулеза.  “ €вл€етс€ фундаментальным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхани€, костносуставной системы, головного мозга, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. ѕри использовании  “ необходимость применени€ многих сложных инвазивных диагностических методик практически сводитс€ на нет.

—воевременна€ клиниколучева€ диагностика туберкулеза способствует не только ранней постановке диагноза, но и коррекции консервативной терапии, а также выбору методов оперативного лечени€.

я.¬. Ћазарева, √.¬. –атобыльский, ≈.¬. —ерова, ћ.Ѕ. ћальсагов

Ќ»» фтизиопульмонологиии ћћј им. ».ћ. —еченова

—писок литературы

1.јбрикосов ј.».„астна€ патологическа€ анатоми€.„. III. ћ., 1947.

2. орнев ѕ.√. остносуставной туберкулез. ќсновы патологии, диагностики и лечени€. 2е. изд.ћ., 1953.

3.Ћазарева я.¬. омпьютерна€ томографи€ в диагностике туберкулеза органов дыхани€: јвтореф. дис. ...докт. мед. наук. ћ., 2002.

4.Ћазарева я.¬., –атобыльский √.¬., —ерова ≈.¬.–ентгенодиагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // –адиологи€практика.2006. No 4. —. 16Ц22.

5.Ћевин –.—. линическа€ рентгенодиагностика туберкулеза легких у детей раннего возраста. Ћ., 1947.

6.ћочалова “.ѕ. “уберкулез мочеполовой системы.ћ.,1993.

7.Ќезлин —.≈.“уберкулез легких в пожилом возрасте.ћ., 1948.

8.ѕомельцов  .¬.–ентгенодиагностика туберкулеза легких. ћ., 1937.

9.ѕрозоров ј.≈.–ентгенодиагностика туберкулеза легких. ћ. Ц Ћ., 1940.

10.–абухин ј.≈.“уберкулез органов дыхани€ у взрослых. ћ., 1976.

11.–атобыльский √.¬.Ћучевые методы вы€влени€ и диагностики туберкулеза сегодн€ // ѕробл. туб. 2004.No 4. —. 3Ц6.

12.–атобыльский √.¬., Ћазарева я.¬., —ерова ≈.¬. и др.÷ифрова€ рентгенографи€ высокого разрешени€ в вы€влении и диагностике туберкулеза органов дыхани€ в насто€щее врем€ // ѕробл. туб. и болезней легких. 2006. No 1. —. 35Ц42.

13.–убинштейн √.–.“уберкулез легких. ћ., 1948вБ